Инсульт в раннем возрасте: симптомы, причины и прогнозы

В обществе привыкли, что инсульты и кровоизлияния в мозг — это удел пожилых людей с длинным списком хронических заболеваний. Однако от этой сосудистой катастрофы умирают и совсем молодые люди. Почему так происходит? Есть ли способы узнать причины этого и вовремя принять меры, чтобы предотвратить?

Что такое инсульт и какой возраст мы называем молодым: разбираемся в терминах

«Инсультом» называют острое нарушение мозгового кровообращения, из-за которого появляется неврологическая симптоматика: очаговая или общемозговая [1].

При очаговых нарушениях выпадают некоторые функции (чувствительность, способность двигаться, говорить, видеть, воспринимать раздражители и др.). Потеря сознания, сонливость, кома, рвота, головные боли, судороги, головокружения — это общемозговая симптоматика, которая может проявляться изолированно или сопровождать очаговые симптомы. Важно, что диагноз «инсульт» ставится только в том случае, если длительность симптомов сохраняется более 24 часов [1].

Какой же возраст подразумевается под «молодым»? Большинство зарубежных исследований обычно определяют «молодых людей» как тех, кто моложе 45 или 49 лет (обычно берут группы от 18 до 50 лет) [2]. Однако тревогу вызывает тот факт, что при некоторых наследственных заболеваниях сосудистая катастрофа может произойти в детском и подростковом возрасте. К таким патологиям относится, например, болезнь Фабри — редкое Х-сцепленное генетическое заболевание, связанное с неспособностью утилизации гликосфинголипидов. Эти вещества накапливаются в клетках и вызывают множество дисфункций за счет повышения риска фиброза тканей и образования тромбов. Инсульты в возрасте до 12 лет встречаются у людей с болезнью Фабри в 27% случаев. Именно инсульт в достаточно раннем возрасте часто становится причиной смерти таких пациентов [3].

Причины инсульта в раннем возрасте

Впервые перенесенные инсульты среди молодых людей занимают по разным данным от 5 до 15% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения [4]. Таким случаям уделяется много внимания, так как болезнь приводит к скорой инвалидизации и высокой смертности пациентов. Кроме того, растет число публикаций, в которых говорится об увеличении частоты ранних инсультов в популяции [2].

Несмотря на меры профилактики и ранней диагностики, во всем мире сосудистые катастрофы входят в первую пятерку причин смертности [5]. В среднем по популяции частота инсультов составляет от 10 до 12 случаев на 100 000 населения [6].

Доказанными факторами риска развития инсультов у молодых людей, подтвержденными во многих исследованиях по всему миру, являются:

• дислипидемия (повышение доли липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), то есть нарушение соотношения «плохого» и «хорошего» холестерина в крови, что является фактором риска атеросклероза сосудов);
• курение;
• повышение артериального давления [7].

В списке причин нарушений мозгового кровообращения фигурируют такие состояния, как:

• атеросклероз крупных и мелких сосудов (4-20%);
• эмболия сосудов сердца (10-30%);
• инсульты невыясненного происхождения [2].

На долю последних приходится от 24 до 40% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в юном возрасте. Это самая частая причина, которую выделяют исследователи [2].

Если разобрать группу инсультов невыясненной этиологии, в нее входят множество заболеваний [2]:

Группа причин	Заболевания, приводящие к инсульту
Неатеросклеротические ангиопатии	Диссекция (расслоение) внутренних сонных и позвоночных артерий Амилоидная ангиопатия головного мозга Болезнь Мойа-Мойа Фибромышечная дисплазия Синдром обратимого сужения сосудов головного мозга Синдромы Susac’s и Sneddon-а Инсульт, вызванный мигренью
Гематологические состояния	Повышение свертываемости крови вследствие дефицита белка S, белка С или антитромбина; мутация Лейдена; мутация гена протромбина G20210A Гиперкоагуляция из-за рака, беременности, использования гормональных контрацептивов, воздействия гормональных препаратов (анаболические стероиды и эритропоэтин), нефротический синдром Антифосфолипидный синдром Гипергомоцистеинемия Серповидноклеточная анемия Миелопролиферативные нарушения (например, лейкоз, лимфома)
Генетические причины	Болезнь Фабри CADASIL: церебральная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (заболевание вызвано мутацией гена в 19-й хромосоме) MELAS: синдром объединяющий митохондриальную энцефаломиопатию, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды Синдром Марфана Нейрофиброматоз Болезнь Стерджа-Вебера
Воспалительные и инфекционные причины	Васкулиты (первичный ангиит ЦНС, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера) Височный артериит Болезнь Такаясу Синдром Бехчета Нейросаркоидоз Нейроцистицеркоз ВИЧ Вирус ветряной оспы Нейросифилис Туберкулезный менингит

ОНМК у детей (в возрасте до 18 лет) – это состояние, которое в 3-30% случаев может привести к смерти и в 60-90% – к стойким нарушениям и пожизненному неврологическому дефициту [8]. Частота инсультов в возрасте до 18 лет – около 0,7-1,3 на 100 000 человек [8].

Причинами ранних инсультов может быть до 70 различных заболеваний. Такой большой разброс сильно осложняет диагностический поиск. В России до 67-70% инсультов у детей и подростков так и остаются без точно выявленной этиологии [14]. Чаще всего ОНМК у детей и подростков бывает вызвано сочетанием нарушений свертываемости крови, генетических факторов и аномалий развития [9].

Почему инсульт бывает у молодых?

Ответить на этот вопрос помогают выявленные факторы риска ранних инсультов. К ним относятся:

• Подтвержденная на магнитно-резонансной ангиографии аномалия развития артерий.
• Хронические болезни сердечно-сосудистой системы.
• Системные заболевания соединительной ткани.
• Врожденные или приобретенные нарушения свертываемости крови (включая использование оральных контрацептивов).
• Генетическое расстройство.
• Болезни крови, в т.ч. с нарушениями свертываемости крови, антифосфолипидный синдром, дефицит белка.
• Нарушения иммунитета.
• Онкологические заболевания.
• Острые состояния, приводящие к системным нарушениям: сепсис, гипотензия, шок, ранний послеоперационный период (до 3 суток).
• Хронические заболевания головы и шеи, например мигрень, опухоль, аневризма и др.
• Острые заболевания головы и шеи: воспаление, травма, хирургическое вмешательство.
• Беременность и послеродовый период (6 недель после родов).
• Дислипидемия (уровень холестерина ≥5,0 ммоль/л, ЛПНП ≥2,5 ммоль/л и/или триглицериды ≥2,0 ммоль/л).
• Сахарный диабет (случайный уровень глюкозы в крови более 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) или два последовательных уровня глюкозы в венозной плазме натощак 126,1 мг/дл (7,0 ммоль/л)).
• Курение (минимум 1 сигарета в день в течение года).
• Употребление более 200 мл в неделю чистого алкоголя.
• Склонность к повышению артериального давления (систолическое артериальное давление 135 мм рт. ст. или более, диастолическое артериальное давление 85 мм рт. ст. или более) [10].

Симптомы

У молодых симптомами нарушения мозгового кровообращения являются:

• головная боль, головокружение;
• мышечная слабость, парез, паралич;
• потеря чувствительности;
• нарушения речи;
• асимметрия лица, функций правой и левой половин тела;
• тошнота, рвота;
• психические расстройства;
• потеря сознания, судороги.

Одной из проблем диагностики ранних инсультов у молодых является стереотип, что ОНМК может происходить только у людей старшего возраста. С этим связана поздняя диагностика и ошибки в постановке правильного диагноза и начала лечения.

В медицинской литературе есть понятие «маски» инсульта: состояния, которые скрывают инсульт. Наиболее частыми «масками» являются мигрень (в 30% случаев), судороги на фоне высокой температуры (16%), паралич лицевого нерва (10%), конверсионное расстройство (6%), обморочные состояния (5%) и др. [8].

Половые различия

В более старшем возрасте от инсульта чаще страдают мужчины. В возрасте 18-34 лет частота примерно одинакова для мужчин и женщин, но уже в промежутке от 45 до 54 лет мужчины начинают практически вдвое преобладать в структуре заболеваемости.

Среди 18-24-летних уровень заболеваемости составил на 100 000 человек 2,6 для мужчин и 2,7 для женщин. Среди 25-34-летних показатели одинаковые: 12 на 100 000 для мужчин и 12 для женщин. Среди 35-44-летних: 50 для мужчин и 29 для женщин, а среди 45-54-летних – 110 у мужчин и 39 у женщин [11].

Диагностика

На догоспитальном этапе очень важно своевременно заподозрить ОНМК и не обмануться на «маски» заболевания. Корректная постановка диагноза в ранние часы очень важна для дальнейшей тактики лечения и успеха реабилитации. По исследованиям Beslow L.A. и Lauren A. (2017) до 21 % пациентов в возрасте до 50 лет, поступивших в стационары с инсультами, не имели правильного диагноза на этапе скорой помощи. Еще хуже ситуация с детьми: 76% детей с ОНМК имели диагноз той или иной «маски». Для улучшения ситуации разрабатываются шкалы догоспитальной диагностики [12].

В постановке окончательного диагноза ведущую роль играют методы визуализации: магнитно-резонансная томография и МР-ангиография, а также компьютерная томография [13].

Прогноз

Последствия инсульта, как правило, достаточно драматичны. Летальность при инсультах у детей составляет от 7 до 28%, общая смертность — 0,6 случая на 100 000 детей в год. 59% пациентов в возрасте до 19 лет имели повторный эпизод ОНМК.

При болезни Фабри средний возраст развития инсульта составляет 34 года у мужчин и 40 лет у женщин, а частота летальных исходов у этих пациентов достигает 55%.

Частыми осложнения инсульта в детском возрасте являются когнитивные и двигательные нарушения, а также проблемы с поведением и адаптацией. Также очень высок риск инвалидизации пациентов [14].